Šta je Clostridium difficile?
Clostridium difficile (CD) je anaerobna, pokretljiva, štapićasta, Gram-pozitivna, sporogena bakterija, koja je prisutna u zemlji i u debelom crevu 20-40% zdravih životinja i oko 3% zdravih ljudi. Pripada porodici bakterija iz koje su i izazivači tetanusa, botulizma i gasne gangrene.
Vegetativni oblik živi u digestivnom traktu, a u spoljašnjoj sredini preživi od 4 do 6 sati. Osetljiv je na hlorovodoničnu kiselinu (HCl), antibakterijske sapune i alkohol. Neutralizacija želudačne HCl može da omogući vegetativnim formama da postanu patogene.
Spore koje su najodgovornije za širenje infekcije postoje u digestivnom traktu i u spoljašnjoj sredini. Otporne su na HCl, antibakterijske sapune i alkohol. Mogu da prežive na površinama (operacioni stolovi, bolničke postelje, toaleti…) i više godina.
Kako se infekcija prenosi?
Clostridium difficile infekcija (CDI) se prenosi feko-oralnim putem, tj. putem „prljavih” ruku. Iako se stolicom izlučuju i vegetativni oblici i spore CD, zbog sposobnosti dugotrajnog preživljavanja u spoljašnjoj sredini i otpornosti na želudačnu HCl, spore CD imaju najvažniju ulogu u prenošenju infekcije.
Infekcija CD se najčešće javlja kod bolesnika tokom bolničkog lečenja. Glavni rezervoar infekcije su pacijenti sa dijarejom jer izlučuju veliki broj bakterija. Ako posle upotrebe toaleta ne operu ruke, kontaminiraju predmete i opremu u bolničkoj sredini preko kojih se CD može preneti na ruke zdravstvenog osoblja i drugih bolesnika. Pošto CD može da se nađe i na koži obolelih, osoblje može da kontaminira ruke i prilikom nege pacijenata.
CD se unosi u organizam najčešće tako što ljudi ne peru ruke pre jela ili dodiruju usta rukama. Posle ingestije, želudačna kiselina uništava vegetativne oblike CD, dok spore prolaze želudačnu barijeru. Kolonizaciju digestivnog trakta, umnožavanje CD i produkciju toksina sprečava crevna mikroflora. Ukoliko je crevna mikroflora poremećena što se dešava usled terapije antibioticima verovatnoća da dođe do pojave klinički manifestne bolesti je veća.
Da li se infekcija javlja samo tokom bolničkog lečenja?
Učestalost vanbolničkih CD infekcija je u porastu. Kao i u slučaju bolničkih infekcija i u vanbolničkim uslovima infekcija se prenosi fekalo-oralnim putem. Ulogu u prenošenju CD imaju ljudi (obolele osobe ili asimptomatske kliconoše), kontaminirana sredina, hrana, voda i životinje. Infekcija je moguća prilikom posete i pregleda u zdravstvenim ustanovama i prilikom nege obolelih u kućnim uslovima.
Još uvek nema dovoljno naučnih dokaza da se CD prenosi putem hrane, ali činjenica je da se CD može naći i u mesu koje se koristi za ljudsku ishranu. Zbog prisustva antibiotika, hrana životinjskog porekla je ne samo potencijalan izvor, već i faktor rizika za pojavu CDI.
Faktor rizika za vanbolničke CDI je antibiotska terapija. Razlog primene antibiotika su oboljenja za koja nije potrebno bolničko lečenje, kao što su infekcije respiratornog trakta (najčešće vanbolničke pneumonije) i infekcije mokraćnih puteva.
Koja stanja/bolesti pogoduju nastanku Clostridijum difficile infekcije?
Glavni faktor rizika za CDI je antibiotska terapija, koja dovodi do poremećaja normalne crevne flore. Rizik je najveći posle lečenja antibioticima iz grupe hinolona, cefalosporina i klindamicinom. Rizik je veći ako se koristi kombinovana antibiotska terapija. Međutim, opisani su i slučajevi CDI kod osoba koje su primile samo jednu profilaktičku dozu antibiotika tokom pripreme za operaciju.
Upotreba drugih lekova, kao što su citostatici, blokatori H2 receptora, inhibitori protonske pumpe, laksativi i drugi takođe mogu dovesti do poremećaja crevne flore.
Ostali faktori rizika za CDI su starost preko 65 godina, hronične bolesti, opekotine, uremija, trudnoća, imunodeficijentna stanja (HIV, maligne bolesti). Danas je jedan od vodećih rizika za infekciju hospitalizacija i posebno hirurške intervencije – urološke, abdominalne i ortopedske.
Koji su simptomi Clostridium difficile infekcije?
Blaga forma bolesti se manifestuje pojavom učestalih tečnih stolica (manje od 10) sa ili bez primesa sluzi uz grčeve u trbuhu, laku bolnu osetljivost i nadutost trbuha, retko povišenu temperaturu.
Teška forma CDI odgovara kliničkoj slici pseudomembranoznog kolitisa sa više od 10 tečnih, često oskudnih, sluzavih stolica dnevno, uz izraženu bolnu osetljivost i nadutost trbuha, povišenu temperaturu, dehidraciju, elektrolitni disbalans i leukocitozu (više od 15×109/l leukocita).
Kod teške i komplikovane CDI, osim prethodno pomenutih simptoma i znakova bolesti, dolazi do pada krvnog pritiska, pojavljuju se znaci paralitičkog ileusa, trbuh je nadut, a osim proliva, moguće je i odsustvo stolice.
Kako se postavlja dijagnoza Clostridium difficile infekcije?
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih manifestacija (učestale tečne sluzave stolice kojima je prthodila antibiotska terapja ili bolničko lečenje), odgovarajućih laboratorijskih analiza (leukociti, povišene vrednosti faktora zapaljenja, prisutni su znaci malapsorpcije (snižene vrednosti albumina, grožđa, holesterola i faktora koagulacije), potvrdom toksina bakterije Clostridium difficile u stolici. Kako bi se infekcija potvrdila ponekad je potrebno uraditi i kolonoskopiju.
Kako se leči Clostridium difficile infekcija?
Prvi korak u lečnju je obustaviti primenu antibiotika za koji se sumnja da je izazvao aktivaciju CD ako je moguće, ili ga zameniti antibiotikom za koji je dokazano da u manjem procentu utiče na pojavu CDI. Značajno je sprovesti nadoknadu tečnosti i elekrolita. Antiperistaltički lekovi odnosno lekovi kojima se smanjuje pokretljivost creva se ne preporučuju, primenjeni mogu doprineti razvoju komplikacija.
U ciljanoj terapiji koriste se antibiotici: metronidazol i klindamicin. Kao dodatak standardnoj terapiji preporučuje ordiniranje probiotske gljivice Saccharomyces boulardii dva puta dnevno u dozi od 500mg, četiri nedelje.
Prva poboljšanja nastaju posle 2 dana a prekid dijareje za 2-4 dana. Lečenje traje 10-14 dana.
Može li čovek koji je već jednom izlečen od Clostridium difficile infekcije, da se ponovo razboli?
Posle izlečenja moguće je ponovo javljanje – relaps bolesti, ili oboljevanje izazvano drugim sojem bakterije (reinfekcija). Od relapsa bolesti najčešće oboljevaju osobe sa prisutnim faktorima rizika (loš imunološki status tj. nedovoljno stvaranje AT na CD u prvoj fazi bolesti).
Šta možete uraditi kako biste smanjili verovatnoću obolevanja?
Higijena ruku je najvažnija mera za sprečavanje CDI. Zbog otpornosti spora CD na preparate za higijenu ruku na bazi alkohola neophodno je ruke prati vodom i sapunom. Spore se tako mehanički uklanjaju. Naročito je značajno pranje ruku posle upotrebe toaleta i pre jela. Preporuke za higijenu ruku treba primenjivati u svakodnevnom životu, a naročito u bolnicama gde postoji veći rizik da se ruke kontaminiraju.
Pored higijene ruku, neophodna je i dezinfekcija prostora preparatima koji deluju na CD spore. Najdelotvorniji su hlorni preparati (npr. varikina u razblaženju 1:10 za površine kao što su kupatila).
Lekove, naročito antibiotike, treba koristiti samo u skladu sa preporukom lekara.
Prevencija CDI moguća je uzimanjem kvalitetnih probiotika tokom antibiotske terapije – Bulacol Sacchamyces boulardii i LGG se preporučuju kao dobar izbor kao dodatak antibiotskoj terapiji da bi se sprečila dijareja udružena sa upotrebom antibiotika.
Kakav ishod može da ima Clostridium difficile infekcija?
Godinama je CDI bila sporadična i uglavnom u vezi sa korišćenjem antibiotika, kao što su linkomicin ili klindamicin. Smrtnost je bila do 3%.
Krajem 2002. godine zabeležen je porast broja obolelih u Kanadi i SAD. Takođe je primećeno da bolest ima teži klinički tok nego ranije, da su česti recidivi (5-50%), veća smrtnost (do 20%) i da se pojavljuje i kod osoba koje prethodno nisu primale antibiotike niti su bile bolnički lečene. Ubrzo je otkriven novi serotip NAP1/BI/027 koji sadrži genske mutacije koje utiču na njegovu patogenost. Bolest je dobila karakteristike globalne pandemije sa velikim brojem obolelih i umrlih.
Podaci Instituta za javno zdrvlje Srbije MJ Batut ukazuju na povećanje broja obolelih i smrtih ishoda od CDI i u našoj zemlji poslednjih godina. Pretpostavlja se da je broj obolelih mnogo veći nego što je prijavljeno.
Uz odgovarajuće mere lečenja, koje su primenjene pravovremeno i prema važećim protokolima, očekuje se izlečenje najvećeg broja obolelih. Pored antibiotika, metronidazola i vankomicina, značajno mesto u prevenciji i lečenju dijareje udružene sa CDI imaju i probiotici, pre svega Saccharomyces boulardii i Lactobacillus rhamnosus GG.
Međutim, ako se ima u vidu da su oboleli većinom starije osobe (preko 65 godina), sa brojnim komorbiditetima, a uz podatak o izmenjenoj patogenosti ove bakterije, nije čudno da je mortalitet danas veći nego prethodnih godina. Iako se toksični megakolon registruje kod svega 3-8% bolesnika, u slučaju perforacije i peritonitisa mortalitet je i do 64%. Ipak, najveći broj obolelih umire zbog pogoršanja svoje osnovne bolesti u uslovima teške infekcije sa dehidracijom i elekrolitnim disbalansom.
Zemlja porekla: Srbija
